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医保总额控制的机制设计

2014-01-06 11:36:48 来源:中国医药报

资料

□ 文/傅鸿翔  图/张妙婷

医保付费总额控制(以下简称总控)是一个基于市场的机制设计,也是针对复杂的医疗利益关系作出的理性选择。分析和理解总控的机制设计,有助于准确理解和顺利推进总控。

为何实行总控

改进基本医保福利效用是医保基金管理的内在要求,公立医疗机构的公益属性也要求其承担相应的社会责任,这是构成实行总控的制度理由,而市场层面的总控理由有其独特的视角。

1.市场层面的总控理由

目前,无论是公立还是民营的医疗机构都需要在医疗服务中盈利,以弥补医务人员的工资、福利,乃至医院发展的资金不足。因此,医疗服务提供与购买也属于市场行为是一个事实。一些经济学家和社保学者也坚信医疗服务的市场属性。新医改中,国家鼓励民营医疗机构发展以增加竞争,使得医疗服务的市场属性进一步得到确认。

传统市场经济理论崇尚自由竞争,反对政府干预市场,对医疗服务市场采取限制措施,须符合一定的前提条件。在市场逻辑下,只有在收入差距过大,同时出现产品供给不足,而该产品又是生活必需品(导致边际效用下降过快),或者产品在各个消费者之间效用差距极大,才有采取市场限制措施的必要。

中国的医疗服务市场现状恰恰符合市场限制的基本要素。目前,医疗资源过度利用已成为转型期中国社会的焦点,“看病贵”问题严重;医疗作为人类生存之必需,资源配置不合理和浪费加剧了“看病难”,市场失效问题突现。总控是医保基金对医疗投入总量的控制,这种限制措施可以理解为政府对医保基金福利效用不高的担忧,释放出提高基金和医疗服务绩效的诉求。

2.总控的目标解读

人社部等有关部门的指导意见将总控的目的表达为:“充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量”。正确理解基本医保的基础性作用和提升基本医保质量,关系总控规则选择的价值判断标准。

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